Zen
Massages wellness:
O Zen
Questionnaire santé :
Avant de vous faire masser pour votre propre sécurité, nous vous demandons de répondre en toute honnêteté à ce questionnaire.
Les informations personnelles seront bien sûr gardées confidentielles.
Nous vous demanderons lors des prochaines visites de nous indiquer tous changements éventuels de ce questionnaire.
O Mr O Mme O Mlle
NOM :
PRENOM :
ADRESSE COMPLETE :
N° TELEPHONE :
EMAIL :
DATE DE NAISSANCE :
Voici quelques questions :
- Vous êtes- vous déjà fait massé ? oui / non
Si oui quel(s) genre(s) de massage ?
- Avez-vous eu des réactions après ce(s) massage(s)) ? oui / non
Si lesquelles ?
- Avez-vous subi une opération chirurgicale il y a moins de 3 mois ? oui / non
Si oui quand et laquelle ?
- Etes-vous enceinte ? oui / non
Si oui de combien ?
- Souffrez-vous : (cocher + précisions)
ACCORD DU MEDECIN POUR CES PATHOLOGIES
O Fièvre
O Inflammation
O Problèmes cardiaques
O Diabète
O Cancer
O Infection de la peau
O Hémophilie
O Tension trop haute
O Tension trop basse
O Fracture
O Allergies
+ Précisions :
- Douleurs(s) présente(s) ou antécédete(s) : (cocher + précisions)
O Tension musculaire
O Cou
O Epaules
O Dos
O Bras
O Hanches
O Jambes
O Maux de tête
O Dévation vertébrale
O Hernie
O Entorse
+ Précisions :
- Autres détails :
NOUS VOUS DEMANDONS L'ACCORD DE VOTRE MEDECIN TRAITANT OU DE VOTRE SPECIALISTE SI VOUS AVEZ OU AVEZ EU :
- des pathologies lourdes ou spéciales
- des traitements spéciaux
- des traitements médicamenteux