Zen

Massages wellness:


O Zen



Questionnaire santé :


Avant de vous faire masser pour votre propre sécurité, nous vous demandons de répondre en toute honnêteté à ce questionnaire.

Les informations personnelles seront bien sûr gardées confidentielles.

Nous vous demanderons lors des prochaines visites de nous indiquer tous changements éventuels de ce questionnaire.



O Mr     O Mme     O Mlle


NOM :


PRENOM :


ADRESSE COMPLETE :


N° TELEPHONE :

 

EMAIL :


DATE DE NAISSANCE :



Voici quelques questions :


- Vous êtes- vous déjà fait massé ?  oui / non

  Si oui quel(s) genre(s) de massage ?


- Avez-vous eu des réactions après ce(s) massage(s)) ?  oui / non

  Si lesquelles ?


- Avez-vous subi une opération chirurgicale il y a moins de 3 mois ?  oui / non

  Si oui quand et laquelle ?


- Etes-vous enceinte ?  oui / non

  Si oui de combien ?


- Souffrez-vous : (cocher + précisions)

 ACCORD DU MEDECIN POUR CES PATHOLOGIES

                       

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  + Précisions :



- Douleurs(s) présente(s) ou antécédete(s) : (cocher + précisions)


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  + Précisions :



- Autres détails :


 





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- des pathologies lourdes ou spéciales

- des traitements spéciaux

- des traitements médicamenteux