Zen

Massages wellness:

 

O Zen

 

 

Questionnaire santé :

 

Avant de vous faire masser pour votre propre sécurité, nous vous demandons de répondre en toute honnêteté à ce questionnaire.

Les informations personnelles seront bien sûr gardées confidentielles.

Nous vous demanderons lors des prochaines visites de nous indiquer tous changements éventuels de ce questionnaire.

 

 

O Mr O Mme O Mlle

 

NOM :

 

PRENOM :

 

ADRESSE COMPLETE :

 

N° TELEPHONE :

EMAIL :

 

DATE DE NAISSANCE :

 

 

Voici quelques questions :

 

- Vous êtes- vous déjà fait massé ? oui / non

Si oui quel(s) genre(s) de massage ?

 

- Avez-vous eu des réactions après ce(s) massage(s)) ? oui / non

Si lesquelles ?

 

- Avez-vous subi une opération chirurgicale il y a moins de 3 mois ? oui / non

Si oui quand et laquelle ?

 

- Etes-vous enceinte ? oui / non

Si oui de combien ?

 

- Souffrez-vous : (cocher + précisions)

ACCORD DU MEDECIN POUR CES PATHOLOGIES

O Fièvre

O Inflammation

O Problèmes cardiaques

O Diabète

O Cancer

O Infection de la peau

O Hémophilie

O Tension trop haute

O Tension trop basse

O Fracture

O Allergies

 

+ Précisions :

 

 

- Douleurs(s) présente(s) ou antécédete(s) : (cocher + précisions)

 

O Tension musculaire

O Cou

O Epaules

O Dos

O Bras

O Hanches

O Jambes

O Maux de tête

O Dévation vertébrale

O Hernie

O Entorse

 

+ Précisions :

 

 

- Autres détails :

 

 

 

 

 

NOUS VOUS DEMANDONS L'ACCORD DE VOTRE MEDECIN TRAITANT OU DE VOTRE SPECIALISTE SI VOUS AVEZ OU AVEZ EU :

- des pathologies lourdes ou spéciales

- des traitements spéciaux

- des traitements médicamenteux